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长期服用二甲双胍降糖药需要注意什么？
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长期服用二甲双胍降糖药需要注意什么？
天津市泰达医院 李青
二甲双胍于1957年正式用于临床，是目前欧美国家处方量最大的口服降糖药，也是美国、欧洲和我国《糖尿病防治指南》中规定的2型糖尿病治疗的首选药物。二甲双胍历经50余年而不衰，足见其强大的生命力。
二甲双胍通过以下作用降低血糖：1、促进脂肪和肌肉吸收和利用葡萄糖；2、减少葡萄糖经消化道吸收；3、抑制胰高血糖素的释放；4、增加胰岛素的敏感性。
二甲双胍与任一其他降糖药联合应用，均可增加降糖疗效，这为其成为2型糖尿病的首要治疗药物奠定了坚实的基础。此外，二甲双胍可降低2型糖尿病患者心血管并发症，这也正是其最大的优势。
二甲双胍起效最小剂量500mg/日，最佳有效剂量2000mg/日。二甲双胍不促进胰岛素的分泌，所以没有低血糖的副作用。
在临床工作中，仍有部分医生和患者对二甲双胍的使用存在误区。例如，因担心胃肠道反应而未能发挥二甲双胍的剂量优势；担心引起乳酸酸中毒；担心二甲双胍损害肾功能而不敢使用，甚至将蛋白尿也当做禁忌症。这些担心使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。
根据2014我国的《二甲双胍临床应用专家共识》：
1、二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应，多出现在治疗的早期(前10周)，随着治疗时间的延长，患者可以逐渐耐受或症状消失。建议：小剂量起始，逐渐加量，随餐服用。
2、关于二甲双胍与乳酸酸中毒的问题，其实是它“家族的恩怨”，与二甲双胍的关系并不大。苯乙双胍可引起严重的乳酸酸中毒，并因此退市。
目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关，Cochrane协作组权威综述2010年荟萃分析表明：“没有来自前瞻性对照研究或观察性队列研究的证据表明，与其他降糖治疗相比，二甲双胍治疗会增加乳酸酸中毒的发生率。”
3、二甲双胍无肾毒性。二甲双胍通过肾脏排泄，肾功能受损后可能导致药物蓄积，但并不是说，二甲双胍损害肾功能。
我国的指南仍建议根据eGFR的水平调整二甲双胍的使用：eGFR≥60 ml/min无需减量，45~60ml/min时减量，<45ml/min时停用。
2015年DKD（改善糖尿病肾病预后组织）对二甲双胍的应用有以下建议：有研究表明eGFR≥45ml/min可以使用二甲双胍，<45ml/min时需要慎重，<30ml/min应禁用。但当患者的肾功能稳定，且其他控制血糖的药物或者其他药物有明显的副作用时，即使eGFR在15-29ml/min也可以使用。
不过，目前应按照我国的指南使用二甲双胍，即eGFR<45ml/min时停用。
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二甲双胍作为目前治疗糖尿病经典用药之一，根据以往几十年的使用经验及相关临床试验，已经证实其降糖效果明显，安全性高，建议没有二甲双胍使用禁忌症的糖尿病患者均应使用，其临床使用地位类似于心脑血管疾病的”神药”阿司匹林。
因此新诊断的2型糖尿病均应该完善糖化血红蛋白检查，该指标可反映最近3个月的血糖状态，除非糖化血红蛋白接近正常7.5%，可考虑生活方式控制血糖外，3个月左右，血糖不能达标，建议给予药物治疗，药物治疗首选二甲双胍。
二甲双胍属于双胍类降糖药，主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，并且改善胰岛素抵抗增加胰岛素敏感性而降低血糖。二甲双胍可降低高血糖而不降低正常水平的血糖，发生低血糖的风险比较低，与胰岛素合用时可减少胰岛素的用量。
二甲双胍在最初治疗时，最常见的不良反应是消化道症状，如恶心呕吐、腹泻、腹痛、食欲不振等反应，为了避免消化道的症状，二甲双胍分2-3次随餐服用或者饭后吃均可，消化道的反应大多数患者通常可自行缓解。其最严重的副作用是乳酸酸中毒，但是该副作用的发生率极低，非常罕见。
如果有中重度肝肾功不全；心肺功能不全；妊娠及哺乳期；创伤和手术应激状态下，不使用二甲双胍。如果要做增强CT、增强磁共振或者其他需要使用血管造影剂的情况下，需要在使用造影剂前后24小时停用二甲双胍。
总之，二甲双胍效果好，副作用少，建议没有禁忌症的糖尿病患者均可选用。
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二甲双胍是治疗糖尿病的一线用药，很多糖友都需要长期服用。不过，仍有不少糖友对该药的用法用量、副作用有很多疑问。今天，“问上医”就为大家一一解答。
二甲双胍是如何降血糖的？有哪些副作用？
二甲双胍的使用时间超过60年，其作用机制主要是：抑制肝糖原输出，增加外周组织对胰岛素的敏感性。该药本身并不刺激胰岛素分泌，服药后胰岛素的水平也不会增加，所以它适合空腹血糖高的糖友。
二甲双胍也有副作用，大约5~20%的患者服用二甲双胍会出现可逆性的胃肠道反应，像腹泻、腹胀、腹部不适、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、口腔金属味等等。其中腹泻的发生率高达15~20%。
不过，上述的所有消化道反应都为轻度或者中度。多数患者随着用药时间的延长，可逐渐耐受或症状消减，不影响治疗继续，仅仅不到5%的患者因为发生严重的腹痛、腹泻、恶心和呕吐而终止服药。
二甲双胍副作用该如何消减？
1. 服药需从小剂量开始，1次0.5克，也就是1片。用药期间要注意监测血糖。根据血糖情况，每2~3天增加一次剂量。注意：一天的最大剂量不能超过2克，也就是4片。
2. 选择正确的用药时间。
普通片一天3次，一般在餐后半小时内服用。这是因为二甲双胍会刺激胃肠道，放在饭后服用，胃里的食物可以减轻二甲双胍引起的胃肠道的不良反应。
肠溶片一天3次，一般在餐前半小时服用。与普通片相比，肠溶片到达肠道后再释放，对上消化道的刺激作用较小，不仅可以减少上消化道的不良反应，还可以减少上消化道对药物的损耗，增加药物的生物利用度。
缓释片一天1次，一般在晚餐时服用。因为研究发现，缓释片同食物一起服用，药物的吸收量能增加约50%，也就是说缓释片在用餐时服用，降糖效果更好。缓释剂型的二甲双胍药物溶解释放速度慢，对胃部的副作用小，一天只用吃一次。
注意：不管是哪种剂型，都要严格按照说明书上的介绍服用，不可掰开、嚼碎、咀嚼服用。
3. 长期服用二甲双胍会导致维生素B12的水平下降，应适量补充。富含维生素B12的食物包括：牛肉、猪肉、羊肉、火腿、鸡鸭、鱼，特别是鳕鱼和金枪鱼、乳制品，如牛奶、奶酪和酸奶、鸡蛋等。
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在最新的诊治指南中，二甲双胍被推荐为2型糖尿病治疗的首选和全程用药。其降糖疗效为糖化血红蛋白下降1.0%-1.5%，并可以减轻体重。大量的临床研究证明二甲双胍可以有效减少肥胖患者的心血管死亡和患病率，二甲双胍也可以预防和延缓2型糖尿病。
其长期应用的不良反应及注意事项主要有：
1、胃肠道反应，主要是烧心、反酸及腹泻，与剂量和剂型相关，对于胃肠道反应重的，可以从小剂量开始逐渐增加至耐受剂量，首次500mg，逐渐增加至2000mg，也可以更换为缓释剂型或者饭后服用，现在格华止有缓释剂型上市，效果非常好。
2、低血糖反应，在单独食用时不会引起低血糖，但与其他降糖药物合用时依然会出现低血糖反应，低血糖的快速诊断为低血糖症状（心悸、出现、乏力）+发作时血糖低于2.8mmol/L+进食后症状缓解，为避免低血糖应按医嘱服药，定时定餐，避免服药不进食。
3、双胍类禁用于肾功能不全，血肌酐男性大于132.6umol/L，女性大于123.8umol/L，或者肾小球滤过率小于45ml/min、在45-60ml/min之间时可以半量使用。 今日头条——综合内科张医生
4、肝功能不全：二甲双胍不经肝代谢，但转氨酶大于正常值3倍停用，长期使用要定期复查肝功，严重感染，缺氧或大手术治疗，此时有可能诱发乳酸酸中毒。
5、造影检查时如使用碘化对比剂时应暂停。一般认为使用前后48小时停用。
6、长期使用时应注意维生素B12的缺乏，但引起巨幼细胞性贫血罕见，建议长期服用时注意补充维生素B12，但不建议患者常规检测维生素B12水平。
7、特殊人群：以往对于80岁以上老龄患者不用，最新研究只要患者肾功正常可以应用。但对于小于10岁的儿童，不推荐使用。虽然各大指南有孕妇可以使用的证据，但在我国缺乏相关性研究。
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二甲双胍是糖尿病患者最主要最常用的一种口服降糖药，它在国内上市20多年来，疗效和安全性已经被临床所检验，但是长期使用二甲双胍，肯定还是有一些副作用的，只不过相比与治疗糖尿病的作用，这些副作用一般来说都可以耐受。
长期使用二甲双胍需要从哪些方面注意呢？
1.二甲双胍最常见最容易发生的不良反应是胃肠道反应，比如恶习、呕吐、腹泻腹胀等不适，一般在开始服用的时候比较明显，随着用药时间延长，大多数患者可耐受，症状可减至很轻微。所以开始用药应该从小剂量开始，逐渐增加剂量，可减轻发作用的发生。
2.二甲双胍可能干扰维生素B12的吸收，长期使用的话，应该注意补充维生素B12，特别是老年人，胃肠吸收功能较弱，更应该注意补充。
3.二甲双胍本身无肝毒性，但是如果患者肝功能或者肾功能本身不全，服用二甲双胍就应该注意。
如果是肝功不全的话，乳酸代谢可能会降低，二甲双胍又会抑制乳酸的代谢，所以很可能发生乳酸堆积中毒，所以长期使用，一是监测肝功能，另外注意监测酸碱平衡。
如果肾功能减退，轻微的可不必减量，但是重度肾功能不全甚至肾衰竭的话，需要服用二甲双胍的时候就需要减量，一般肾小球滤过率小于45的时候就要根据情况减量。
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