腋窝淋巴结
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患者女，65 岁，3 年前经术后确诊为食管高分化腺鳞癌。1 月前，患者常规复诊，自述无明显不适。胃肠镜检查未见异常，实验室检查示肝肾功能、血常规和大小便常规正常，肿瘤标志物正常。
超声检查发现左腋窝 2 枚异常肿大淋巴结，呈类圆形，回声减低，结门偏移（图 1 和图 2），CDFI 示周围型血流，考虑转移性淋巴结可能性大，建议穿刺活检。同时，仔细观察双侧乳腺，但未见明显异常。
图 1 和图 2 示左腋窝两枚异常肿大淋巴结
患者行细针穿刺活检（图 3），细胞学检查见恶性肿瘤细胞。遂行 PET-CT 检查，提示食管癌术区未见明确肿瘤残存及复发征象，双侧乳腺未见异常，左腋窝 2 枚脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高淋巴结，考虑为肿瘤淋巴结转移。
图 3 左腋窝肿大淋巴结穿刺声像图
患者行左腋窝淋巴结清扫术，术中送检淋巴结内查见恶性上皮源性肿瘤，结合免疫组化染色结果，考虑来自乳腺。
虽然超声和 PET-CT 均未发现乳腺病灶，但结合病理结果，患者同意行左乳腺体切除术。术后常规病理和免疫组化染色均未发现恶性病灶。
最终诊断为隐匿性左乳腺癌并左腋窝淋巴结转移。
病例讨论
隐匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）自 1907 年 Halsted 首次描述至今，由于多数文献仅限于个案报道和小样本量回顾性研究，因而在诊断和治疗上缺乏统一意见，被称之为「谜」。
OBC 是一种少见的特殊类型乳腺癌，是以腋窝淋巴结转移癌为主要临床表现，而体检和影像学检查（包括超声和乳腺 X 线）均未发现乳腺内原发癌。少数病例是在其他部位发现乳腺转移癌，而在乳腺找不到原发病灶。文献报告发病率占乳腺癌的 0.3%～1.0%。
OBC 发生原因有多种学说，包括：
（1）原发灶生长受机体特异防御机制抑制，表现为微小病灶；（2）乳腺组织增厚而病灶深在，妨碍了微小原发灶的检出；
（3）病灶深在且多为粉刺样组织弥散不形成肿块；
（4）原发灶小而转移灶大可能系由于肿瘤演进过程中具有差异性生长所致。
诊断 OBC 应同时具备以下要素：
（1）腋窝淋巴结转移癌（或腋窝淋巴结之外的远处转移癌）。
（2）临床乳腺查体、超声及乳腺 X 线未能发现乳腺原发病灶。
（3）排除卵巢癌、肺癌及甲状腺癌等其他导致淋巴结转移癌的恶性上皮肿瘤。
经验与反思
（1）临床工作中可能低估了 OBC 发病率。由于 OBC 起病隐匿，患者未及时就诊或常规检查发现淋巴结异常却未重视，直至出现乳腺肿块才就诊。
（2）临床常用的超声引导下细针穿刺细胞学检查存在假阴性可能，无法准确判定肿瘤来源，是否可推广采用组织学检查结合免疫组化染色直接定位肿瘤来源，提高诊断准确率，减少患者手术次数。
参考文献：
[1] Halsted WSI. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast[J]. Annals of Surgery, 1907,46(1);1498-1503．
[2] Scoggins CR, Vitola JV, Sandier MP, et al. Occult breast careinomapresenting as an axinary mass[J]. Am Surg, 1999,65(1):1-5.
[3] Owen HW, Dockerty MB, Gery GK. Occult carcinoma of the breast[J], Surg Gynecol Obstet, 1984(98):302.
[4] 郑新宇, 马帅. 隐匿性乳腺癌诊断与治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2013,3(33):181-184.
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学术主编 / 刘德泉
投稿邮箱 / xihuansushi@qq.com
题图来源 / 作者提供
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