麻黄附子甘草汤
北京中医医院皮肤科
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麻黄附子甘草汤在皮肤科的应用
讲者介绍：许经纶，男，浙江金华市第五医院皮肤科主治中医师，中医外科学硕士研究生，浙江省中医药学会皮肤科分会青年委员副主任委员，浙江省性学会性病防治学会委员，浙江省医学会皮肤性病学分会青年委员，擅长以太湖学院《伤寒论》五法六经理论及赵炳南先生验方辨治痤疮、慢性荨麻疹、慢性湿疹、银屑病、带状疱疹神经痛等皮肤科常见病，开设痤疮专科门诊，主持并完成省级、市级课题各一项，主编及参编专业书籍3册，发表国家级及省级论文10篇。
本文根据许经纶在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
今天我讲的题目是麻黄附子甘草汤在皮肤科的一个应用。首先看一下伤寒论的原文：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”他用的药是麻黄二两，甘草二两，附子一枚，以上三味以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。《金匮要略》里面还有一条原文，在水气病篇里面讲：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风；无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。”这里麻黄三两，甘草二两，附子一枚。比较这两个条文药物是一致的，麻黄附子汤只是重用麻黄三两，而且不去节，发表作用更强，因为有水气，所以重用麻黄发表，治疗的是水肿风水的一个病。当患者有水肿的时候，如果我们用麻黄的话，一般是不存在心悸的情况，就像在补液过程中如果用肾上腺素，是不容易出现心慌的；但是如果在用肾上腺素的时候患者又存在一个血容量的不足，那就容易出现心慌，还有这里的杏子汤考证应该就是三拗汤，麻黄、杏仁和甘草。
麻黄附子甘草汤的药物组成中，麻黄有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的作用；附子是回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪；甘草是补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药。大家注意看麻黄、附子都提到了对湿的一个作用，麻黄是利水消肿，附子是逐湿邪，麻黄在这里应该是对上焦的水湿宣肺解表、发汗除湿；附子入少阴经，就像我们非常熟悉的真武汤是入少阴经温肾化饮。针对湿邪要提到的另外一个药就是白术，白术入太阴经，是一个健脾除湿的药，也就是麻黄除上焦的湿邪，附子除下焦的湿邪，白术入太阴经，走中焦，和白术合在一起就会想到越婢加术汤，这里甘草也是入太阴经，有健脾的作用，起到治风水的作用。
三个药物也有西医学的解释，麻黄含伪麻黄碱，相当于西医的肾上腺素，有收缩血管，缓解鼻塞流涕症状的作用，起到一个兴奋的作用；附子能促进内源性激素的分泌，小剂量的附子是一个免疫增强剂，能增强细胞免疫和体液免疫，所以我们皮肤科用附子也经常是小剂量开始用，从五克开始。甘草是一个外源性的皮质激素类似物，具有拟皮质激素样作用，可以缓解炎症，抑制炎症反应，相当于我们皮肤科经常用的复方甘草酸苷针和复方甘草酸苷片。
麻黄就是一个太阳的药物，发汗解表，附子是一个温少阴肾经的药物，这两个药物合在一起成麻黄附子甘草汤的话，我们一般理解就是太阳少阴合病的状态，也就是太少两感证，麻黄附子合在一起的配方在伤寒论里有很多，我们稍微把这些方子列一列。麻黄配附子的处方呢，伤寒论中有很多，比如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤和桂枝芍药知母汤，还有乌头汤，还有三黄汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤。桂枝芍药知母汤治疗的是诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，是麻黄附子甘草汤的基础上加了桂枝，芍药，生姜，白术、知母、防风；乌头汤是治疗历节的不可屈伸；是在麻黄附子甘草汤的基础上加了黄芪和芍药；三黄汤证治疗中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食，这个方子有一个加减方，先有寒，加附子一枚，如果是在这个基础上，也就是麻黄附子甘草汤加了黄芪、黄芩、细辛、独活。
麻黄附子甘草汤也需要与一些伤寒的常用方剂相鉴别，主要是和麻黄汤、麻黄附子细辛汤和三拗汤、四逆汤、还有桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤和越婢加术附子汤相鉴别。麻黄汤是一个表实证，用的是麻黄配桂枝；麻黄附子甘草汤用于里虚证太阳少阴合病的一个情况，用的是麻黄配附子，两方都用了甘草，但是麻黄附子甘草汤是不用杏仁的，因为里面提到了二三日无证，应该是无里证，就是没有咳嗽的一个证，假如麻黄附子甘草汤出现了咳嗽的情况，也是能够加杏仁的。太少两感证无汗的是用麻黄附子甘草汤，假如有汗的是用桂枝加附子汤，条文里面也这么讲：“太阳病，发汗，遂漏不止，恶风，小便难，四肢难以屈伸者桂枝加附子汤主之。”芍药甘草附子汤证治的是阳虚恶寒，是用芍药的收敛作用，麻黄附子甘草汤是一个微发汗的作用。越婢加术附汤证是恶风的加附子，其实也是一个麻黄附子甘草汤证的加减方，这里麻黄用的是六两，加石膏是防附子温阳的副作用。麻黄附子汤证比麻黄附子甘草汤证的麻黄用量是增加的，越婢加术附汤的麻黄是六两，重用应该是起到一个加强宣肺利水的作用，麻黄重用之后要防止麻黄的一些副作用，比如经常提到的尿储留和心慌，其实要真正掌握好这个方子还是必须掌握其使用的一个禁忌。麻黄在这里是一个发汗解表的药物，汗出多了就会出现亡阳，还出现心悸、尿潴留。麻黄还有一个兴奋神经的作用，兴奋递质可以导致失眠，还可以增高血压。汗出亡阳在伤寒论里提到了一个治法，就是桂枝加附子汤证：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者桂枝加附子汤主之。”还有一个是甘草干姜汤证：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，误用桂枝汤解表后，咽中干，烦躁吐逆者予甘草干姜汤，以复其阳。”也是因为亡阳，就是刚才说的芍药甘草附子汤证发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。汗出惊悸，也就是心悸，有桂枝甘草汤证，还有桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证。从麻黄附子甘草汤证来说麻黄量是偏小的，仅仅是一个微汗的处方，麻黄的主要副作用心悸，尿储留，失眠，升高血压方面是可以通过配伍进行一个制约的。附子可以补火助阳，也会浩劫阴液，麻黄通督脉也有一定的温阳作用，麻黄配附子之后，温少阴阳气，从五行上来说，水生木、木生火，温少阴阳气之后可以运动肝脏的相火，肝脏相火上炎可以引动心脏的君火，从而出现黄芩黄连汤证，引动相火出现黄芩汤证，引动君火出现黄连汤证。阴液不足还可以出现大热大渴大汗脉洪大的阳明石膏汤证，或者动风动血可出现犀角地黄汤证，用丹皮、郁金、生地黄凉血熄风。甘草还有一个副作用就是水钠潴留，我们用复方甘草酸苷治疗后可能出现低钠低钾血症，可以重用白术健脾利水截断这个副作用。我们知道麻黄附子甘草汤证，是有一定的副作用，使用的时候需要做一些加减。
未完待续
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文字整理 | 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者
本期责任编辑丨韩雪 北京市石景山区中医医院
