右上腹部疼痛
｜腹痛从机制到临床表现，你了解多少？面对一个非经典的急性异位阑尾炎病人，你是否能做出准确的诊断和鉴别诊断？各种疾病腹痛的临床表现又该如何解释其成因？本文带你从基础角度了解腹痛假说。
腹痛假说：从转移性右上腹痛的阑尾炎谈起
文／小红旗 编辑／Joy
“A 69-year-old white woman was admitted with severe right upper quadrant pain, nausea, and vomiting. Physical examination revealed a confused, febrile patient with a somewhat distended abdomen and localized rebound tenderness in the right upper quadrant. Multiple abdominal scars were present from past abdominal surgeries including left colectomy for colon cancer and partial intestinal obstruction from multiple adhesions. Laboratory data were significant for leucocytosis. Abdominal x-rays were nonspecific. Ultrasound examination of the abdomen showed a sonolucent structure in the right upper quadrant containing an echogenic object with acoustic shadowing consistent with a contracted gallbladder and gallstone.”
(Patel N R, Lakshman S, Hays T V, et al. Subhepatic appendix with fecalith mimicking acute cholecystitis with gallstone (pages 45–47)[J]. Journal of Clinical Ultrasound, 1996, 24(1):45-7.)
看了病例，似乎诊断已经比较明确了，右上腹反跳痛，发热，白细胞高，B超提示胆囊结石。模式识别的思维告诉你，这位病人可能是急性胆囊炎。事实上这个病人的主治也是这么判断的，然而手术开进去之后，发现这个病人胆囊以前就切过了，而B超发现的胆囊结石事实上是异位阑尾里面的粪块，这个人是急性异位阑尾炎。也就是说在没有做鉴别诊断的基础上，主治做出了一个错误的判断。然而，相信机智如你已经发现了其中的端倪。
跳出这个例子，提到阑尾炎，或许大家第一反应是那句经典主诉——”转移性右下腹痛3小时”。而这个病人的腹痛是右上腹的压痛反跳痛，和经典的阑尾炎表现相去甚远。事实上，在临床上不仅有转移性右上腹痛的阑尾炎，还可以见到单纯脐周痛的阑尾炎，左下腹痛的阑尾炎等。当碰到一个转移性右下腹痛几小时的病人，单纯的模式识别很敏感地判断，多半是阑尾炎。然而模式识别后面还有一步更重要的是诊断与鉴别诊断。Harrison内科学告诉我们：最重要的临床工作不是医疗程序或处方医嘱，而是判断，一切工作都是以此为起点。而这一切的判断都应该建立在对疾病对人体的认识上。
那么，首先我们就要弄清，阑尾炎为什么会转移性右下腹痛？异位阑尾炎又为什么可以转移性右上腹痛？腹痛的机制究竟是怎么回事？
腹痛，一般分为三类，内脏痛，体壁痛，牵涉痛。
＊内脏痛 由内脏的传入神经末梢所受刺激所致，多是消化道壁平滑肌痉挛或强烈收缩、脏器的突然扩张、牵拉等刺激所发生的冲动。内脏痛往往较为弥散，定位不准，病人对腹痛的描述模糊不清。内脏痛往往定位在躯体的中线附近。前肠，中肠，后肠，发育而来的器官内脏痛分别定位在腹中线附近的上腹，脐周和下腹。
＊体壁痛 由壁层腹膜和体壁上脊髓感觉神经支配。定位往往明确，刺激清楚，病人对腹痛的描述时尖锐性刺痛。
＊牵涉痛 由内脏神经的冲动在脊髓中扩散到相应的脊髓神经，引起另外相应的脊神经部位产生痛觉。比如急性胆囊炎时，右肩背部的放射痛。
以上是基本理论，回到阑尾炎。病人最开始阑尾水肿发炎，脏层腹膜扩张刺激内脏神经。阑尾作为一个中肠发育而来的器官，起初疼痛定位在脐周。后随着炎症的发展，炎症逐渐波及到壁层的腹膜，此时右下腹疼痛，定位明确，故有麦氏点的固定压痛。由于炎症波及到壁层腹膜，体检时压下阑尾点的手快速抬起，壁层腹膜受到激惹，可引发反跳痛。为了避免壁层腹膜受到激惹，腹部肌肉收缩痉挛，以减少腹膜的运动，即出现肌卫的体征。
阑尾炎转移性右下腹痛解释清楚了，然而问题至此还没有结束。为什么内脏痛的定位会弥散不清，定位在躯体中线附近？前肠，中肠，后肠的器官内脏痛会表现在上腹，脐周和下腹？这一切要从胚胎发育开始聊起：
消化系统由原始消化管（原肠）发育而来，原肠如图所示分为前肠，中肠和后肠。原始肠管最开始是一根直管，并非发育成熟后的那么千转百回。原始肠袢不断发育、迁移、旋转、扭曲才形成了我们所熟知的消化系统。由于胚胎发育初原肠是在胚胎的中分，神经定位也是在胚胎的中分。在发育的过程中，血管神经和肠袢一同迁移旋转。用胚胎学还原论的眼光来看待这个过程，虽然肠管和神经经过了迁移、旋转和扭曲，大脑皮层仍然认为内脏的疼痛定位在腹侧的中线附近。根据前肠、中肠、后肠在原始肠管上的线性排布，它们发育来的器官内脏痛便分别定位在上腹，脐周和下腹。
前肠，中肠，后肠分别发育成什么器官？前肠、中肠、后肠的分界线又在哪里？胚胎学定义，原始消化管的头端称前肠，尾端称后肠，与卵黄囊相连的中段称中肠。然而，更重要的是，前肠发育的器官供血由腹腔干供血，中肠发育的器官由肠系膜上动脉供血，后肠发育的器官则由肠系膜下动脉供血。也就是说前肠的结构包括胃、十二指肠上段、肝、胆、胰；中肠的结构包括十二指肠下段至右半2/3横结肠；后肠的结构则为左半1/3横结肠至直肠上段。在发育过程中，神经跟着血管走行，细小的神经纤维走行在血管鞘内的结缔组织，因此记住了消化系统的血供也就记住了前肠，中肠，后肠的神经支配。举个例子，胆囊炎病人最开始往往会有剑突下的不适感，那是因为胆囊炎早期仅仅是内脏痛，而胆囊是胆囊动脉供血，胆囊动脉是腹腔干的下属分支，由此可以知道胆囊是前肠发育而来的器官，因此胆囊内脏痛定位在上腹，即剑突下。随着炎症的加重，波及到腹膜和膈肌才慢慢会有Murphy征阳性及右肩部的放射痛。
至此回答了大体定位的问题，那么内脏痛定位弥散的解释呢？内脏感觉的传入途径比较分散，一个脏器的感觉纤维经过多个节段的脊神经进入中枢，一条脊神经又包含来自几个脏器的感觉纤维。因此，内脏痛往往是弥散的定位不准确的。综上，内脏痛依据前肠，中肠，后肠的发育，分别定位在躯体腹侧中线附近的上腹，脐周，下腹。内脏痛弥漫定位不准确。
最后，我们再回到异位阑尾炎转移性右上腹痛。阑尾虽然异位，但是从发育的角度讲不管肠袢发育过程中扭到哪个位置去了，其血供依然是肠系膜上动脉，其神经支配依然是肠系膜上丛，那么最初的内脏痛依然是脐周。随着炎症的发展，刺激到右上腹的腹膜，右上腹的固定压痛，反跳痛和肌卫也就出来了。从理论上讲，异位阑尾在哪儿，就会出现转移到哪儿腹痛几小时的主诉。
到这里内脏痛假说就讲的差不多了。假如有一个降结肠中段肿瘤的患者，从理论上讲会是什么样的表现？出现腹痛且性质为下腹部隐痛伴左侧腹部压痛？事实不一定是这样，且很可能病人没有腹痛的主诉，而是便血来的。临床并不一定按照理论上发展，假说之所以是假说，也只是因为假说可以从某些层面解释我们看到的现象。所以说结束语还是那句，请结合临床哦。
完。
References：
1】Patel N R, Lakshman S, Hays T V, et al. Subhepatic appendix with fecalith mimicking acute cholecystitis with gallstone (pages 45–47)[J]. Journal of Clinical Ultrasound, 1996, 24(1):45-7.
2】官一平, 朱鹏, 朱代华,等. 异位阑尾炎的临床诊治[J]. 重庆医科大学学报, 2012, 37(11):1008-1010.
3】克莱因. 急腹症处置原则[M]. 人民军医出版社, 2012.
4】Mitchell A W M, drake, vogl. Gray’s Anatomy for Students, 3rd Edition[M]. 2015.
5】http://netclass.csu.edu.cn/JPKC2010/CSU/waikexue/jiaoxuekejian/
注：文章图片来源于参考书目及网站。
