导尿管相关尿路感染
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导尿管相关尿路感染的预防和控制
随着医疗新技术的开展，导尿管广泛使用的同时如何预防导尿管相关尿路感染(CA-UTI)的发生是摆在我们面前的问题，如何预防和控制导尿管相关尿路感染，下面让我们一起来了学习吧。
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泌尿系导管应用现状
我国住院病人约有15-25%留置过导尿管，重症病人和ICU使用率在23-91%左右，尤其泌尿科病人80%使用过导尿管。伴随尿动力学检查、微创手术的开展，肾造瘘管、双“J”管等各种类型及功能的新型导管尿在解除痛苦的同时，也带来了导尿管相关尿路感染。
美国每年近200万例CA-UTI，占到美国医院感染的40-45%，是医院感染常见的感染原因。2010年美国医院开始采取各种预防措施，如宣传教育、尽可能减少导尿管的使用、规范操作程序、选择使用优质导管、定期评估导管应用的必要性。
中国现状：UIT占医院感染的20.8-31.7%，仅次于呼吸道感染，居于第二位，导尿管或尿路器械操作的患者20-60%发生UTI，其中80%与导尿有关。
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CA-UTI发病机理及感染细菌
尿管相关尿路感染（Catheter Associated Urinary Tract Infection,CA-UTI）：指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
发病机理：细菌感染可经由导尿管的腔内途径和腔外途径造成。
腔外感染途径：微生物导管表面增殖，操作无菌技术不严格。
腔内感染途径：微生物随尿液由集尿袋逆行至膀胱内，形成生物膜。一旦生物膜形成，避免感染的方法就是拔除导尿管。
感染细菌：95%是由单一细菌引起，主要病原菌是大肠埃希氏菌，多见于无症状菌尿或无并发症的尿路感染；其他可有肠球菌（粪肠球菌和屎肠球菌）、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。
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CA-UTI临床表现、诊断及危险因素
CA-UTI临床表现及并发症：
尿急、尿频、尿痛等尿路刺激征。
血尿、尿液秽浊或恶臭或偶有泡沫尿。
腰区不适、肋脊角及输尿管压痛、肾区叩击痛。
上尿路感染：周身无力、寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，伴有血WBC增高和血沉增高等。
严重尿路感染可并发：肾损害、结石梗阻、败血症。
临床诊断：经尿道或耻骨上导尿或间歇导尿管患者出现UTI相应的症状、体征，且无法解释，伴有或不伴有发热。留取中段尿细菌培养是诊断细菌性UTI的唯一方法，临床可根据药敏试验结果选择抗菌药物。
诊断程序：出现症状→进行尿液检查→尿培养→临床诊断
高危因素：
患者因素：高龄；女性多发；基础疾病及合并意识障碍、糖尿病史、低蛋白血症、合并行膀胱冲洗、留置尿管时间长等。
导尿管置入与维护方面：手卫生规范落实不到位；导尿管留置时间；导尿管置入技术；导尿管的维护；抗菌药物不合理使用。
置管时间长短是CA-UTI最主要危险因素。有研究报道导尿管留置3天发生尿路感染的概率为31%，5天以上感染的概率为74%，长期留置导尿管的概率几乎为100%。
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预防CA-UTI的循证实践指引
1. 教育、培训和能力评估
岗前培训和在职进修人员培训，教育医护人员CAUTIs插入和维护的措施。
确保参与导尿管插入和维护的医护人员受过训练并能胜任无菌技术操作。
更新导尿管护理标准操作流程（SOP）。
明确地指导患者和看护人正确的导尿管和引流装置的护理。
2. 避免不必要的置管
严格的导尿管留置临床适应症，其益处超过CAUTI和并发症的风险。
以下目的不能作为留置导尿管的理由：
①当患者能自行排尿时作为获取尿样的方法。
②作为照护尿失禁患者的一种方法。
使用留置尿导管用于以下目的，应严格限制：
①为减轻尿路阻塞和/或急性尿潴留。
②当输入和排出的计算很重要时，为监测危重症患者的尿量而留置尿管。
③为协助泌尿外科手术。
④尿失禁患者的肛门和/或会阴区域存在开放性伤口或皮肤移植。
⑤生命垂危患者作为临终关怀的一种护理措施。
考虑使用感染风险较低的替代方法，如耻骨上导尿、避孕套导尿管（男性）、间歇性尿道导尿管插入，若适用，尽可能对患者使用一次性尿布。
使用床边超声评估残余尿量可以预防大部分患者（包括术后患者）不必要的导尿管插入。应开始着手培训医护人员床边超声的使用。
3. 缩短导尿管留置时间
建立一套评估体系，确保无指征时立即拔管。
制定持续导尿适应症的循证标准。
每日评估并清楚地记录连续导尿的适应症。教育所有医护人员，并使用电子或纸质提醒医生和护士导尿管的存在和连续使用的标准。
如果不再需要，护士应提醒医生拔管。如果不符合标准，医生应记录继续使用的理由。
合适时考虑使用导尿管自动终止医嘱。如需要继续留用导尿管，需要重新开具医嘱。
严格遵守插入和留置指征是预防CAUTI的主要组成部分。不建议短期手术治疗常规使用膀胱留置导管，如剖腹产。
4.正确的手卫生和手套的使用
置管前以及对导管部位或装置的任何操作前后执行手卫生。
导管操作前清洁手部并佩戴清洁手套。插入导管时必须佩戴无菌手套。
为防止交叉感染，患者之间应更换手套。
5. 无菌导尿管插入
确保受过训练且能胜任的人员行插入操作（例如医护人员、家人或患者）。
置管时保持无菌操作。
使用无菌设备和物品：使用一次性使用的无菌润滑剂、无菌导尿管、无菌手套和无菌铺单。导尿管不得再加工/消毒以重复使用。
置管前使用恰当抗菌溶液彻底清洁尿道周围皮肤。
尽量减小尿道损伤风险：
①除非另有临床指征，尽量使用最小尺寸以及良好引流的导尿管。
②置管前在导管上充分涂抹润滑剂。
③确保导管牢固固定，防止输尿管和尿道牵引，减少导管移位和尿道口侵蚀。
6. 保持尿管通畅
防止导管缠绕或下垂以确保尿流畅通。
防止尿液从尿袋向膀胱逆流:
①保持引流袋一直处于膀胱和连接管水平以下。出口不应置于地上。
②抬起引流袋至膀胱水平以上之前先夹紧尿管。
③不要让引流袋过满（不超过四分之三）。
7. 维持无菌密闭式引流
尽量减少尿管通路的开放，减少相关操作。
不要重复使用引流袋。
排空引流袋时：
①每位患者使用专门的尿液收集容器。每次使用后，对容器进行消毒并保持干燥。
②操作前执行手卫生，并佩戴清洁手套。手套取下后应立即执行手卫生。
③每次打开引流袋前后用酒精消毒集尿袋的出口。
④清空集引流袋中尿液时，应避免尿袋的出口触碰到收集容器。
更换尿袋：
①根据厂家说明和/或更换导尿管时或袋子泄漏时更换尿袋。
②遵循厂家关于导尿管阀门更换频率的建议。
③在断开导尿系统之前，先消毒导尿管接头。
8.个性化导尿管更换时间
对于所有患者，不要以常规固定的时间间隔更换导尿管。更换导尿管的最佳时间取决于厂家说明和患者特征。有些患者在导管腔内形成沉积物比其他患者更快，可能需要更频繁的更换导管。最好是在可能发生堵塞前更换导管。
当导管发生污染时，立即更换导管，如意外脱出。
9.良好的尿道口护理
用皂液和水进行常规日常清洁足以保持尿道口的良好卫生。没必要使用杀菌剂。
保持尿道周围的清洁和干燥。
洗澡或淋浴时，清洁导尿管连接处的杂物。
为腹泻或尿失禁患者提供额外的清洁。
10.无菌尿标本收集
应用无菌技术; 执行手卫生，并戴上清洁的手套进行尿液收集。
收集少量尿样进行培养：
①在穿刺之前，使用恰当的消毒剂（70％酒精）消毒导尿管的取样口或远端*，待干时间> 30秒。 *不要用针刺穿硅胶导尿管，因为它不能重新恢复密封性。
②使用小规格无菌注射器抽取尿液。
遵循7.3的无菌程序从集尿袋收集大容量的尿样，例如尿液电解质分析。但是从集尿袋收集的尿液样本不能用于培养。
11.避免膀胱冲洗
不要进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
取出并更换堵塞的导管，而不是尝试膀胱冲洗。
需要膀胱灌注时（例如防止膀胱或前列腺手术后血块形成）：
①在封闭的灌注和导尿系统中使用三通导管，以减少打开频率。
②使用无菌溶液灌注。
③用无菌技术操作。在每次更换或断开之前，用酒精彻底消毒接头并使其干燥。
留置导尿管的患者应保证充足的水分摄入，以稀释尿液，使其呈酸性，防止或溶解结垢。
12.抗菌药物
不推荐因导尿常规预防使用抗生素，因为它会增加耐药细菌的出现风险。
不推荐针对无症状的导管相关细菌常规使用抗生素，因为它会加速细菌耐药性和艰难梭菌感染，除非在高危患者如孕妇中，或有可能会有黏膜出血的泌尿外科手术前使用。
不推荐在导管，尿道或口腔常规使用局部抗生素。
不推荐在引流袋中加入抗菌溶液。
13. 导尿管类型
根据患者的个体特征，包括年龄、过敏史、性别、尿路感染史、患者的偏好、以往的导管史和导尿原因，选择尿管的类型和规格。
不推荐常规使用抗菌药涂层或防腐涂层导尿管作为感染预防措施。
只有在执行完整的CAUTI集束化预防措施后CAUTI率不降低，才应考虑这些导管。
14. 文件和监测
在患者的医疗记录中记录正确的的临床参数，如需要导尿的原因、插入导管的操作者、导尿管插入的日期和时间、导尿管的护理和拔出。这对所有患者都很重要，在患者出院或转院时尤其重要。
监测所有导尿患者的CAUTI症状和体征。
预防和控制导尿管相关尿路感染，综合防控是关键，严格掌握置管指征，加强医务人员培训，建立反馈机制、提醒系统及监控系统，开展目标性监测，有效控制导尿管相关感染率。
参考文献：
1.预防导尿管相关尿路感染的循证实践指引.香港感染控制科学委员会.2017
2.胡力云.导尿管相关尿路感染预防指南的现状分析[J].中华现代护理杂志.2016
3.崔嬿嬿.留置导尿管相关尿路感染的易发因素分析与防控[J].护士进修杂志.2018
4.导尿管相关尿路感染预防指南的循证实践研究[D].北京中医药大学.2016
供稿：导管管理专项组
编辑：魏连振
审核：李坤 卢道珍
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